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CEP do Imóvel*: (Ex: 00000-000)
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Idade do Imóvel:
Cobertura Total Estimada: (Ex: 120000,00)
Cobertura Conteúdo R$:
Cobertura Edifício R$:
Cobertura Equipamentos R$:
Incêndio R$:
Danos à Terceiros R$:
Vendaval R$: (Ex: 50000,00)
Danos Elétricos R$:
Subtração de Bens R$:
Quebra de Vidros R$: (Ex: 50000,00)
Impacto de Veículos R$:
Respons. Civil R$:
Outras Coberturas:
Uma por linha, exemplo:
Danos químicos R$ 20.000
Alagamento R$ 20.000
Contratação / Apólice:
Contrato: Novo Renovação
Cia Atual:
Início Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Final Vigência Atual:
Houve Sinistro? Sim Não
Proponente:
Nome Completo:
Email:
Cidade/UF
Telefone:
Celular:
Data de nascimento: (dd/mm/aaaa)
Estado Cívil: Casado Solteiro Viúvo Outro Separado Divorciado
Sexo: Masculino Feminino
Tem Filhos? Não 1 2 3 4 Mais de 5
Pessoa de Conato:
MELHOR HORÁRIO PARA CONTATOS:
Comercial Das 9h às 12h Das 14h às 18h Das 19h às 21h
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